Les embarassades sí que corren més risc amb la Covid-19: preguntes i respostes actualitzades

Quan a començament de març augmentaven alhora els contagis per Covid-19 i la preocupació per l’agressivitat de la malaltia i la rapidesa de propagació del virus, la informació sobre quin impacte podia tenir envers les embarassades i els seus nadons encara era escassa i poc clara. Les autoritats sanitàries no n’informaven, en un moment en què encara es desdenyava l’ús de la màscara, es deia que la situació estava controlada i que la Covid-19 tan sols era agressiva envers la gent gran o que tingués malalties cròniques prèvies. La poca informació de què es disposava arreu del món sobre l’afectació en les gestants del coronavirus es reduïa a dos informes, un de la revista mèdica The Lancet i un altre de l’OMS, molt parcials, fets amb pocs casos examinats a la Xina al començament de l’epidèmia. Ara, amb centenars de milers d’infectats a gairebé tots els racons del món, i amb milers de casos greus i de morts a casa nostra, revisem què és allò que han de saber les embarassades sobre aquesta malaltia, i actualitzem i concretem la informació de què disposàvem ara fa un mes, amb un missatge fonamental: la Covid-19 sí que significa un risc més gran per a les embarassades, i s’ha vist en uns quants casos als hospitals del país.

El batibull d’informació de les autoritats sanitàries

La informació de les autoritats sanitàries continua essent confusa i pobra, fins i tot contradictòria. El 13 de març la Generalitat de Catalunya publicava aquest full especificant quins són els grups de risc de la Covid-19: majors de 65 anys, persones amb immunosupressió congènita o adquirida i persones amb patologies cròniques i/o pluripatologia. Dues setmanes més tard, el Departament de Salut piulava des del compte oficial a Twitter aquestes recomanacions i mesures higièniques de prevenció per a la gent que convisqui amb algú inclòs dins d’aquells grups de risc inclent-hi en aquest cas les embarassades. Podíem entendre aleshores que el govern català ja les considerava com a tals? L’única resposta que va donar Salut a aquell dubte fou que són ‘mesures extremes per a persones que viuen amb gent molt vulnerable’. Així doncs, ja les consideraven ‘gent molt vulnerable’. Tanmateix, a dia d’avui continua sense estar actualitzada la pàgina sobre els grups de risc, sense que hi hagi cap esment a les gestants, i fins i tot hi ha aquesta altra pàgina de preguntes i respostes sobre el coronavirus 2019 on es diu ben clarament que ‘actualment no es consideren un grup de risc ni les dones embarassades’.

El govern balear, en la informació de servei al ciutadà sobre la Covid-19 també ho diu: ‘les embarassades en principi no estan exposades a més complicacions causades per la Covid-19 que no la resta de la població’. I afegeix: ‘Els símptomes habituals són similars als d’un refredat o la grup. Les seqüeles greus (pneumònia) són més freqüents en la gent gran, persones immunodeprimides i pacients crònics’.

En canvi, la Generalitat Valenciana sí que les inclou dins dels grups vulnerables, de manera que els recomana d’extremar les mesures de distanciament social, higiene i confinament per a prevenir el contagi. I el govern espanyol, que inicialment, quan va esclatar l’escalada de contagis i morts per l’epidèmia, tampoc identificava les gestants com un grup de risc. Fins que el 26 de març va publicar el Ministeri de Sanitat espanyol va publicar aquest informe en què deixava clar que eren un dels ‘grups amb major risc’.

Preguntes i respostes

Quan fa un mes i mig es cercaven respostes sobre l’impacte de la Covid-19 a les embarassades i els seus nadons hi havia poc més que un parell d’estudis preliminars fets a la Xina. Ara els hospitals ja han vist i tractat desenes de casos de primera mà, i un dels que n’ha vist més és l’Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona. La cap d’Obstetrícia i Ginecologia Reproductiva, Elena Carreras, ens ha ajudat a respondre les principals preguntes, amb dues idees principals: la primera és que la infecció és més agressiva envers les embarassades i la segona, que no sembla que hi hagi una transmissió durant la gestació de la malaltia de la mare al fetus.

Quines complicacions presenta la Covid-19 en les gestants? La clínica que presenten, els símptomes, són exactament els mateixos que la resta de la població, de manera que hi pot haver casos amb simptomatologia més lleu o més greu. Però és important recordar que les embarassades tenen un estat immunològic deprimit, la qual cosa les fa més vulnerables a les infeccions, no només de la Covid-19. Per això és recomanable que es vacunin de la grip, perquè és una malaltia vírica més agressiva amb elles. I aquest coronavirus té un comportament relativament semblant al de la grip. Però encara hi ha una dificultat afegida per a les gestants amb Covid-19, que és l’ocupació de l’espai abdominal de manera que el diafragma no pugui pujar. La capacitat pulmonar és menor, els pulmons estan més comprimits i això és una dificultat afegida en cas de pneumònia.

Allò que pot conferir gravetat és el quadre respiratori. Hi ha la febre, la tos i després la pneumònia. La gestant, per definició, té un estat immunològic deprimit i té una dificultat afegida que és l’ocupació de l’espai abdominal, que fa que el diafragma no pugi. Per tant, la capacitat pulmonar és menor, d’alguna manera els pulmons estan comprimits. Això condiciona el risc de manera especial en les gestants.

La cap d’epidemiologia d’aquest mateix hospital, Magda Campins, explicava en aquesta entrevista a VilaWeb que ara fa una setmana tenien hospitalitzades algunes embarassades amb complicacions greus pel coronavirus. ‘Embarassades que requereixen ingrés a l’UCI, que necessiten ventilació mecànica… El fet que ens hagin aparegut diversos casos en uns dies ens ha fet estar molt alerta i pensar que la realitat que ens van explicar els xinesos en les seves publicacions potser no és la mateixa’, deia.

Quines diferències hi ha entre gestants de primer, segon o tercer trimestre quant a les complicacions? D’entrada, un dels problemes a l’hora des respondre aquesta pregunta és que encara hi ha pocs casos observats, i no se sap l’evolució de les gestants de primer o de segon trimestre ni dels seus nadons un cop han passat la infecció. Perquè amb prou feines fa tres mesos de l’esclat de l’epidèmia. Quins efectes pot haver tingut en el nadó d’una dona que ha sortit de la complicació de la malaltia, que l’ha superada, i que continua la gestació? Això encara no se sap, i és probable que als nadons se’ls hagi de fer un seguiment durant els primers mesos després del naixement per a determinar si han hagut cap conseqüència, per exemple a nivell immunològic.

Dit això, si més no a la Vall d’Hebron, les pacients amb complicacions són de segon i de tercer trimestre, segons indica la doctora Carreras, que afegeix això no obstant un fet que pot ser important a tenir en compte: les malaltes en un estat de gestació molt avançant, molt al final del tercer trimestres, acaben presentant una millora.

I hi ha un altre aspecte a tenir present. Durant el primer trimestre d’embaràs, el risc d’avortament és significativament més alt. Qualsevol infecció vírica durant aquest període de gestació implica més risc d’avortament, i no hi ha cap motiu per a pensar que amb el coronavirus no sigui així també.

Se’ls pot aplicar els tractaments amb fàrmacs en assaig per a provar de frenar la malaltia, ja sigui amb hidroxicloroquina o amb retrovirals? Sí, els tractaments són els mateixos per a les embarassades.

Hi ha transmissió de la mare al nadó? Sí que sembla que es confirmi allò que de bon començament ja es deia amb una certa prudència: que no hi ha una transmissió vertical del virus, és a dir, de la mare al seu nadó durant l’embaràs. No s’observa una transmissió del virus per la via sanguínia, de manera que difícilment pugui passar a la placenta i al fetus. Fins ara, no s’ha trobat el virus en el líquid amniòtic, ni tan sols en casos de malaltia greu de la mare. Les proves que s’han fet als nadons, tan bon punt neixen, són negatives. Però sí que hi ha hagut casos de positius detectats al cap de tres dies del naixement. Això vol dir que es contagien de la mare infectada, un cop han nascut.

Una mare amb Covid-19 pot alletar el nadó? No hi ha transmissió del virus mitjançant la llet materna. Però algun dels casos de contagi del nadó poden haver vingut arran del contacte entre la mare i el fill durant l’alletament, per via respiratòria, per una protecció insuficient. Hi ha l’opció de protegir molt bé la mare, igualment que s’ha fet o que es fa amb altres malalties, com ara la tuberculosi, i d’aquesta manera pot estar amb la criatura. Però hi continua havent un cert risc. Una altra opció que es planteja en aquests casos és que mentre la mare tingui la malaltia activa es pugui extreure la llet i que sigui una altra persona que li doni a la criatura a l’espera que pugui alletar directament. En el cas de l’alletament, en opinió de la doctora Carreras, és preferible de tractar els casos individualment, respectant les prioritats i la voluntat de la mare.

És recomanable de mirar d’avançar el part en el cas de les gestants amb Covid-19? Es fan més cessàries en aquests casos? No, és a l’inrevés. Com més malalta estigui la mare, més necessari és que sigui un part i no una cessària. Però això és vàlid fins a un determinat punt de gravetat; quan la mare està intubada aleshores s’ha de fer cessària. En aquest període entre la no gravetat i la gravetat extrema és infinitament millor un part vaginal, fins que la mare està molt greu.

En el moment del part una gestant amb Covid-19 pot estar acompanyada? Dependrà del protocol que apliquin les administracions competents, i hi ha hagut polèmiques en aquest sentit. La conselleria de Sanitat valenciana va prohibir-ho durant uns dies, però l’enrenou va propiciar una rectificació i ara sí que ho permet. En el cas de l’Hospital Vall d’Hebron, també, i en aquest cas els responsables de l’hospital demanan a l’acompanyant que hi sigui durant tot el part, i després que es quedi amb la mare, que sempre vagin junts. Durant el postpart, tots dos i els nadó romandran en una habitació, fins que puguin ser donats d’alta i enviats a casa. En el cas que la mare es trobi bé, de seguida li donaran l’alta i podrà estar a casa, lògicament confinada mentre les proves del coronavirus siguin de resultat positiu.

I els parts de dones sense Covid-19?
Si la gestant no té símptomes, és atesa com sempre. Hi ha alguns centre que han seguit una recomanació del departament de Salut que diu que s’intentarà fer una prova a totes les gestants en el moment que entren de part. Hi ha hospitals que no ho fan, tant per escassetat de proves com perquè l’única prova concloent és la PCR, el resultat de la qual triga hores a arribar, i mentrestant la dona fins i tot pot haver parit. En aquests casos, les altes hospitalàries es donen molt abans. És a dir, que la pacient estigui el mínim temps possible a l’hospital, i seran les llevadores que o bé aniran a casa a fer el seguiment o bé el faran a distància. En el cas de la Vall d’Hebron, romanen a l’hospital dotze hores si és un part, i si és una cessària, vint-i-quatre.