Josep Antoni Ramos Quiroga: “La majoria de les dones amb TDAH són diagnosticades ja d’adultes”

Abans de dotze anys, el 75% dels qui reben un tractament per TDAH són nois. Però, en l’edat adulta, aquesta proporció s’anivella: n’hi ha pràcticament els mateixos casos en dones que en homes. Hi ha un retard en el diagnòstic de les dones. “La nena, quan es fa gran, demana la consulta perquè no es troba bé i veu que té dificultats”, explica Josep Antoni Ramos Quiroga, cap del Servei de Psiquiatria de l’Hospital Vall d’Hebron, i expert en aquest trastorn. Com és que passa? Què implica ser diagnosticat de TDAH en l’edat adulta? Origina més dificultats? Sabem què és realment el TDAH o hi ha molt d’estigma? Amb el doctor Quiroga mirem de resoldre tots aquests dubtes.

—Com més va més parlem del TDAH, el trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat, però realment sabem què és?
—Tens tota la raó, afortunadament, cada vegada es parla més d’aquest trastorn i de tots els trastorns del neurodesenvolupament, però no sé si sabem què és. Hem augmentat els recursos sanitaris, les opcions d’abordatge de les dificultats que tenen les persones amb TDAH, però encara veiem que n’hi ha moltes que tenen un retard en el diagnòstic o que no poden accedir als recursos públics perquè hi ha una llista d’espera. El que sí que cada vegada sabem més són els orígens d’aquest trastorn, i com es relaciona amb unes altres malalties.

—És un trastorn molt estigmatitzat?
—Totalment. La salut mental pateix un estigma, per moltes campanyes que fem. És tan senzill com que sabem les llistes d’espera d’operacions quirúrgiques, però no les que hi ha per entrar en un centre de salut mental d’adults o un centre de dia. Tenim tractaments que poden canviar radicalment la vida de les persones, i moltes vegades tenim una dificultat grandíssima per accedir-hi, cosa que no passa amb les altres especialitats. O la inversió que es fa en recerca. En salut mental, comparativament amb la que es fa amb uns altres trastorns mèdics, és molt menor. I amb el TDAH hi ha un estigma extra. Molta gent ho qüestiona, o es pensa que els símptomes que tenen aquests joves, sobretot les noies, que moltes no són diagnosticades durant la infantesa i l’adolescència, són part de la seva voluntat. Es pensen que elles no tenen ganes d’estar atentes, de comportar-se com teòricament es creu que hauria de ser. Això és un doble estigma.

—S’associa molt que són mals estudiants. I no és cert. No necessàriament treuen males notes.
—Efectivament. És a dir, el TDAH és un trastorn, una dificultat que té tot un espectre de gravetat. Hi ha persones que afortunadament tenen una simptomatologia lleu, i no els implica un fracàs escolar. De fet, dins el programa que tenim a l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, n’hi ha que són metges o que tenen estudis universitaris i que tenen TDAH. Hi ha un subgrup de persones amb TDAH que tenen un alt rendiment intel·lectual.

—Quins són els símptomes principals?
—La persona amb TDAH és una persona que des de la infantesa té serioses dificultats per mantenir de forma sostinguda l’atenció. Es distreu d’una manera molt fàcil, perd coses fàcilment, li costa molt l’organització, el maneig del temps, la gestió dels detalls quan ha de treballar. No sempre van junts, però habitualment sí. També té tota la simptomatologia d’hiperactivitat i impulsivitat. Els costa molt mantenir-se asseguts, sempre han d’estar en moviment, parlen molt, tallen els altres. I un símptoma que no forma part dels criteris diagnòstics, però que és molt freqüent en el TDAH, és la inestabilitat emocional.

—Hi ha diferències entre homes i dones?
—No veiem una gran diferència de simptomatologia, canvia una mica el perfil de trastorns associats. Les noies tenen probablement més dificultats d’ansietat, depressió associada al TDAH o de trastorns de la conducta alimentària. I en el cas dels homes, veiem que hi ha més trastorns per ús de substàncies, problemes de conducta, trastorns dissocials. Després, en gènere, veiem que es diagnostica abans els nens que no pas les nenes. Ens costa més de diagnosticar.

—Com és?
—És curiós, a les nenes probablement la hiperactivitat té menys simptomatologia que als nens. Abans de dotze anys, el 75% de persones que reben un tractament són nois, només el 25% són noies. En canvi, a l’edat adulta, pràcticament hi ha la meitat d’homes i de dones. Què vol dir? La nena, quan es fa gran, demana la consulta perquè no es troba bé i veu que té dificultats. Per això, la majoria de dones amb TDAH són diagnosticades ja d’adultes.

—Alguns símptomes que expliqueu sembla que ens podrien passar a tots. Tots tenim un dia que ens despistem o que ens costa concentrar-nos… D’alguna manera costa de saber quan és un problema i quan no?
—Efectivament, i aquí hi ha el malentès que molta gent té. Si perdo coses, arribo tard o avui estic inquiet i em moc molt, no necessàriament tinc TDAH. Perquè és avui, és un dia concret, un moment determinat. En el TDAH parlem que és un patró sostingut al llarg del temps, que és permanent, crònic. A més, implica un impacte negatiu. Fa que aquella persona tingui més dificultats per a adaptar-se en l’àmbit acadèmic i laboral, en el seu dia a dia. Les repercussions, que són molt ben conegudes i estudiades. És com quan parlem de la tristor i la depressió. És evident que la depressió inclou una tristesa molt profunda i sostinguda, però la tristor és un sentiment que podem tenir de manera normal. Davant un fet que no ens agrada, tindrem aquest sentiment, i no vol dir que tinguem una depressió. O l’ansietat que podem tenir per un esdeveniment, no vol dir que tinguem un trastorn per crisi de pànic, un trastorn per agorafòbia.

—Conec una persona que té TDAH, i ho ha descobert d’adulta, i explica que sempre ho ha viscut com un superpoder. Per exemple, explica que aconsegueix una concentració molt focalitzada en certs moments.
—Fins ara he parlat de dificultats i disfuncions, però és cert això que dius. Crec que la funció principal dels sanitaris és fer un bon diagnòstic. Si hi ha una situació que requereix un suport mèdic o psicològic, donar-lo. Però, una vegada fet, el diagnòstic es basa d’acord amb les dificultats, dels problemes. Ens hem de focalitzar en aquells punts forts que tenen les persones. I és cert, no és una cosa universal, però hi ha una certa tendència que les persones amb TDAH siguin persones amb una creativitat més marcada. Són innovadores. Probablement, per aquell fet d’impulsivitat i d’arriscar, de no pensar que allò era impossible de fer. Per tant, és veritat que tota persona ha de tenir, segurament, aquest punt de superpoder, o aquest punt fort. I les persones amb TDAH, de manera força habitual, tenen creativitat i energia. I són persones que, en l’àmbit més social, poden alegrar-te fàcilment el dia. L’altra cosa és que, sovint, el fet de parlar molt, de la impulsivitat, els pot causar dificultats.

—Entre els adults hi ha un infradiagnòstic, com és? Ara us arriba més gent adulta?
—Els primers programes d’adults amb TDAH van néixer fa més de quaranta anys. Per tant, no és una cosa precisament nova. Però sí que és cert que cada vegada hi ha més consciència. Perquè, en el fons, també és una oportunitat. Molta part d’aquests adults no diagnosticats i no tractats han rebut molts diagnòstics psiquiàtrics previs. Trastorns bipolars o depressius que no ho eren. Com també problemes de consum de drogues… I, per tant, aquest diagnòstic, encara que arribi tard, és una oportunitat. Els permet, per exemple, estalviar-se una gran quantitat de tractaments que no els fan res de positiu.

—I com sabem que existeix aquest infradiagnòstic?
—Tenim dades que són molt simples d’analitzar. Els estudis d’epidemiologia en l’àmbit internacional ens indiquen que entre el 2% i 3% d’adults de la població general té TDAH. Quan mirem quants adults, a l’estat espanyol, prenen medicació pel TDAH, són el 0,1%. Això vol dir que tens una escletxa enorme. En nens, sabem que el 4,5% pren tractaments específics per al TDAH, però n’afecta entre el 6% i el 7%, segons les últimes estadístiques.

—Moltes vegades es parla d’un sobrediagnòstic en els nens…
—Això és com un mantra. Però quan mires les dades, des dels últims deu anys, hi ha tota una situació d’estabilitat en el diagnòstic. No hi ha més diagnòstics. N’hi ha els mateixos els últims deu anys i quinze anys. Quan mirem les dades de nens en tractament i les epidemiològiques, veiem sempre que les epidemiològiques són molt més altes que les dels nens en tractament. I també és molt heterogeni. Hi ha comunitats autònomes a l’estat espanyol en què el tractament és ridícul. Per tant, hi ha un infradiagnòstic de manera general. La realitat que hi pot haver en uns altres països, sobretot als Estats Units, no és equiparable a la situació que tenim, afortunadament, a Europa.

—És diferent el TDAH en nens que en adults?
—En els adults no veiem aquesta hiperactivitat típica que tenen els nens, que s’aixequen, corren, pugen a cadires i taules. Mantenen una hiperactivitat d’una manera més interna, amb aquesta sensació d’inquietud, de sempre haver de fer coses. Hi ha coses que ho fan tant petits com grans: xerren molt, tallen els altres quan parlen, tenen dificultat per esperar. I el que és igual és inatenció. Ara, la gran diferència són les repercussions. En un nen, òbviament, la part més important d’esforç i de treball és l’estudi. I en l’adult veus que hi ha més disfunció en l’àmbit laboral o en les relacions interpersonals de parella, les repercussions amb la conducció de vehicles, el tema de malalties venèries o d’embarassos no desitjats… Una de les dades més importants que treballem és com es correlaciona el TDAH amb unes altres malalties.

—Com ara?
—TDAH té més risc de diabetis de tipus 2, més risc de patologia cardiovascular i, darrerament, veiem un risc més alt de quadres de deteriorament cognitiu. No cal espantar la població, però sabem que hi ha una associació. El que encara no sabem i hem d’entendre és per què hi ha aquesta associació més gran, quins són els factors que es relacionen. Sabem que probablement el fet de fer un bon tractament del TDAH ens podria disminuir el risc de tenir aquest deteriorament posterior.

—I no haver estat diagnosticats durant la infantesa i, per tant, haver arribat a adults sense diagnòstic implica cap problemàtica extra?
—Implica més problemàtiques. És com si tens un petit tumor de mama, i no fas res perquè pensaves que era benigne. Va creixent, i de cop et pots trobar que tens metàstasis. Si no diagnostiquem en aquests nens de petits el TDAH, després d’adults hauran patit més dificultats a l’hora de tenir un bon rendiment acadèmic. Són persones que tenen la mateixa intel·ligència que la població general. No es pot dir que les persones amb TDAH tinguin un coeficient intel·lectual més baix. Però veus que tenen menys rendiment acadèmic, cosa que causa més problemàtiques en l’àmbit laboral. Quan t’hi fixes, veus que són feines menys valorades econòmicament. I la qüestió del consum de drogues i de les addiccions també és molt important. Entre el 40% i el 50% de les persones amb TDAH ha tingut en algun moment de la seva vida una addicció. Això és molt més del doble de la població general.

—I en sabeu el motiu?
—Al Vall d’Hebron hem fet estudis molt importants i hem pogut observar com els factors genètics que donen un risc més gran de poder desenvolupar un TDAH també són factors que augmenten el risc de tenir addiccions. Això ho hem vist, per exemple, en l’ús de cànnabis.

—Imaginem-nos que algú llegeix aquesta entrevista i de cop s’adona que pot tenir TDAH. Què ha de fer?
—El primer que cal valorar és: has patit aquests símptomes al llarg de la vida, però això ha tingut un impacte negatiu?, això fa que el teu dia a dia no sigui òptim? Tot plegat fa que tinguis dificultats o ansietat perquè arribes tard als llocs o perquè mai lliures les coses quan toca? Si és així, cal demanar una consulta d’avaluació al centre de salut mental, perquè li puguin fer una valoració adequada de les dificultats. Però m’agradaria dir que això sempre és una oportunitat.

—Té cura?
—No es pot dir que el TDAH no té cura. Sabem que hi ha un grup de pacients que en tenen de petits i a qui a partir de l’adolescència els símptomes tendeixen a minvar. En uns altres continua i a l’edat adulta tendeix a disminuir, fins que deixa de ser un problema. Però al voltant del 50% continua necessitant intervencions. Per tant, podem dir que hi ha una part de persones que sí que es cura. Hi ha un altre grup de gent que amb el tractament integral del TDAH, multidisciplinari, que de vegades no requereix un tractament farmacològic, i amb unes pautes que dónes en l’àmbit psicològic en tenen prou per a desenvolupar-se en el dia a dia. També s’ha de dir que el tractament, que ha de ser personalitzat, dependrà de les circumstàncies vitals de la persona. És a dir, en quin àmbit laboral és, quines obligacions té, laborals, personals, familiars… Perquè com més variables han de manejar, més complex serà tot plegat. Per exemple, hi ha persones que tenen una feina que no requereix tant aquesta atenció, concentració, funcions executives o essencials, i que probablement no necessitarà un suport tan intens.

—Parlàveu del tractament farmacològic, encara hi ha reticències?
—Això és un estigma que passa en tota la salut mental. És com si fer un tractament que tingui un impacte sobre els trastorns mentals fos més greu. Com si canviés la personalitat. No és cert. Afortunadament, els tractaments farmacològics que tenim per als trastorns mentals molt sovint canvien l’evolució d’una malaltia, fan que la gent es pugui tornar a integrar a la seva vida. Els tractaments per al TDAH són dels que tenen una resposta més bona. Per tant, són molt útils. Però insisteixo que el tractament s’ha d’individualitzar. No podem dir que tothom amb TDAH requereix un tractament farmacològic. Se n’ha de veure la gravetat, la simptomatologia, i moltes vegades necessita un tractament multidisciplinari, en què hi hagi un tractament cognitiu-conductual, o de mindfulness o de meditació, conjuntament amb el farmacològic.

—El fet que homes i dones tinguin símptomes diferents fa que els tractaments també siguin diferents?
—Els tractaments són els mateixos, però hem de tenir una cura especial en el moment de la menarquia, que és quan comença la menstruació, perquè de vegades hi ha canvis hormonals que afecten la gravetat del trastorn. Passa igual amb la menopausa. Sabem que té unes repercussions, en aquell moment tenen més dificultat per a mantenir l’atenció. Al final, el tractament el farem igual, però hi ha situacions en què amb les dones hem de fer servir alguns tractaments hormonals. És molt típic que les persones ens centrem en el tractament farmacològic o el psicològic, però sempre dic que hem de tenir tres pilars amb què hem de construir el tractament del TDAH.

—Quins?
—Un és que les persones tinguin una bona activitat física. El TDAH necessita una activitat física adequada, fins i tot més intensa que la població en general. Una dieta mediterrània. El menjar ràpid és una dieta inflamatòria, i al TDAH li va malament. I després, la qualitat del son. El TDAH per si provoca molta alteració del son, però hem de treballar que la gent tingui una bona higiene del son. Perquè si tenim un insomni crònic, afectarà l’evolució del TDAH.

—Com han d’actuar els pares si tenen un fill amb TDAH?
—És una pregunta molt bona. Primer, ens hem d’aproximar amb amor a les persones. No hem de veure una persona amb TDAH o amb una depressió de manera diferent. Hem de veure una persona, un nen o un adolescent. Hem d’entendre que tenen dificultats que són absolutament reals. Que tot l’estrès que reduïm a casa ens ajudarà al fet que les coses vagin més bé. Els hem de fer veure que hi som per ajudar-los, per donar pautes. Cal ser flexibles, i no caure en la rigidesa. És veritat que és complicat, que gestionar nens amb TDAH no és fàcil. I més si tenen simptomatologia greu. Però com ens acostaríem a un nen amb leucèmia o epilèpsia greu? Amb amor, no? Amb suport, demostrant que volem ajudar-lo, i treballant conjuntament amb els professionals de la salut. Això és el mateix. També els diria que de vegades va bé oblidar-nos una mica del rendiment acadèmic de manera inicial. És important que aquella persona es pugui desenvolupar. Que faci allò que li agrada. No importa tant treure deus com que trobi el seu lloc.