21.10.2022 - 21:40
“Un seguit de cops incessant va assetjar casa el senyor Pickwick. Una vegada oberta la porta, es va deixar veure dreta la figura d’un noi extraordinàriament gros amb els ulls tancats com si estigués adormit per la seva expressió de calma i repòs. Preguntant-li a què venia, res no va dir, però va moure el cap com si ronqués lleument; la repetició de la pregunta tres vegades no va obtenir resposta. Quan era a punt que li tanqués la porta, bruscament va obrir els ulls, va parpellejar diverses vegades i va aixecar la mà en gest de tornar a picar.”
Aquesta posada en escena genial de l’escriptor Charles Dickens al capítol 54 d’Els papers pòstums del Club Pickwick va passar a la història de la medicina com la descripció original de l’apnea obstructiva del son (AOS). Fat Joe, el noi grassonet, rosat, somnolent i lent de pensaments (en terminologia mèdica, pateix bradipsíquia), magnifica i resumeix les troballes clíniques principals d’aquesta malaltia.
És una afecció estesa però infradiagnosticada: encara que es calcula que afecta entre el 5% i el 8% de la població, hi ha molts casos que no surten a la llum. I els afectats poden tenir conseqüències greus, perquè s’hi associen unes altres malalties (comorbiditats) com ara diabetis i trastorns cardiovasculars.
I com podem saber si tenim AOS? Cal estar atents a aquests senyals: roncs forts i irregulars, que alternen amb pauses respiratòries (apnees) per col·lapse de la via aèria, son no reparador i habitualment interromput per uns quants desvetllaments, somnolència excessiva durant el dia, lentitud per a formular pensaments i idees, com li passava a en Fat Joe, dificultat per concentrar-se i memoritzar; cefalees, principalment als matins, i nictúria, és a dir, necessitat d’aixecar-se a orinar unes quantes vegades la nit.
AOS i obesitat: l’ou o la gallina?
Molts estudis epidemiològics suggereixen una associació entre trastorns del son (incloent-hi la manca de descans) i l’obesitat, que és una de les epidèmies del segle XXI. Lògicament, l’AOS és la mena més prevalent d’obesitat relacionada amb trastorns de son.
Però la relació sembla bidireccional. D’una banda, els pacients obesos, sobretot els que tenen l’anomenada obesitat de tipus central (amb morfotip en forma de pera o piriforme, com ara en Fat Joe), presenten AOS en un percentatge que supera el 50%; d’una altra, el 60-70% de gent amb AOS té excés de pes i els pacients amb trastorns de son són més proclius a tenir-ne.
Això sembla relacionar-se amb el trastorn hormonal i metabòlic que causen les apnees durant el son. A causa d’aquestes interrupcions de la respiració, disminueix la producció de leptina (hormona que produeix sacietat i augment de la termogènesi o producció de calor) i creix la de grelina, que estimula la gana i la formació d’adipòcits, les cèl·lules greixoses.
És a dir, en aquestes circumstàncies, el cervell estableix un procediment per a estalviar energia, probablement de manera equivocada. A més, s’hi afegeix l’augment en la ingesta d’aliments rics en greixos i sucres i el descens de l’activitat física. I, per si no fos prou, el metabolisme dels pacients amb AOS pot ser resistent a l’acció de la insulina, que moltes vegades desembocarà en una diabetis mellitus.
Trastorns vasculars
Una altra de les conseqüències de les apnees és la caiguda intermitent de l’oxigen sanguini. Això fa que el cervell s’activi amb microdespertars cerebrals, que hem pogut observar als estudis que fem al laboratori de son.
Els metges del son interpretem que aquests microdespertars, en què l’individu no arriba a adquirir una vigília completa, són un mecanisme de defensa del cervell adormit contra una agressió. Produïts per alliberament de catecolamines (adrenalina), a llarg termini augmenten el risc de patir hipertensió arterial, angina de pit, infart de miocardi, ictus, mort sobtada…
La detecció precoç de l’AOS i el tractament efectiu són una arma de prevenció contra els accidents cardiovasculars i cerebrovasculars. Una prova senzilla a casa del pacient durant una nit, la poligrafia respiratòria, permet de confirmar o descartar el diagnòstic.
Somnolència diürna: risc d’accident
La mala qualitat del descans nocturn al pacient amb apnees té una altra connotació fonamental. El somni fragmentat, superficial, amb microdespertars i vigílies curtes –a les quals cal afegir la nictúria– comporten que aquest son no sigui reparador, amb la consegüent somnolència excessiva durant el dia.
La conseqüència és un rendiment intel·lectual baix, amb dificultats en la capacitat de concentració, de memorització, de resolució de problemes, etc. I si tenim aquests atacs de son mentre conduïm, hi ha un risc greu de tenir un accident de trànsit.
De fet, la Direcció General de Trànsit espanyola associa la somnolència diürna amb el 30% dels sinistres, que solen ser els més greus, perquè passen a gran velocitat, sense frenada prèvia i amb xoc frontal. Tenir apnees del son augmenta entre tres vegades i set les probabilitats de tenir un accident de trànsit, estimació que puja a onze vegades si, a més, s’ingereix alcohol.
Com era de preveure, l’AOS també eleva el risc de sinistralitat a casa i a la feina. En aquest darrer cas, creix almenys d’un 50%, la qual cosa implica que el diagnòstic i el tractament de l’apnea obstructiva del son evitaria entre divuit mil accidents laborals l’any i vint-i-cinc mil.
Un ajut mecànic per eliminar l’obstrucció
I com es pot tractar? La tècnica principal contra la malaltia moderada o greu consisteix a aplicar un sistema de ventilació nocturna mitjançant un compressor i una màscara acoblada, que insufla aire purificat (dispositius CPAP-BIPAP). Això exerceix una pressió positiva a la via aèria i permet de solucionar l’obstrucció durant el son. Alguns casos seleccionats també poden resoldre’s mitjançant cirurgia.
Tot i això, convé ressaltar que el millor tractament per a l’AOS és la pèrdua de pes, adoptar un estil de vida saludable i seguir les normes elementals d’higiene de son.
